ENSAYOS CLÍNICOS PARA PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA.

¿Qué son los ensayos clínicos? ¿Por qué se realizan ensayos en Oncología?

Los ensayos clínicos son estudios realizados en pacientes en los que se intenta contestar a una pregunta sobre el diagnóstico o el tratamiento. Lo más frecuente es que el ensayo clínico implique el uso de un tratamiento nuevo o la comparación de un tratamiento nuevo con el tratamiento clásico o convencional. Cuando se comparan dos tratamientos distintos, en la mayoría de los casos la decisión sobre el tipo de tratamiento que va a recibir la paciente se hace al azar (aleatoriamente), sin intervención del médico ni del paciente, lo que asegura que podamos comparar luego un tratamiento con otro para ver si es mejor. Algunos ensayos clínicos van dirigidos a valorar pruebas diagnósticas o tipos de seguimiento y su diseño puede ser algo distinto a lo que aquí se explica; en esos casos, su médico le explicará exactamente en qué consisten.

Gran parte de los ensayos clínicos que se realizan en España y en otros países occidentales corresponden al área oncológica dada la necesidad de mejorar el pronóstico y el tratamiento del cáncer. Los avances en el tratamiento no serían posibles sin ensayos clínicos, porque los resultados de los tratamientos en los seres humanos son con frecuencia distintos a los que observamos en el laboratorio y porque sin ellos sería imposible saber qué tratamiento es mejor para las pacientes. Gracias a ellos y a la participación de miles de pacientes tenemos muchas más opciones de tratamiento para el cáncer de mama, cuyo pronóstico ha mejorado mucho en los últimos años.

¿Cómo se puede participar en un ensayo clínico?

Normalmente será su médico el que le ofrezca un ensayo clínico si no tiene otras enfermedades graves y si su tumor su enfermedad oncológica presenta ciertas características que permiten su participación. Los ensayos que se ofrecen son habitualmente los que están disponibles en cada centro, pero en ocasiones, si el oncólogo considera que la mejor opción de tratamiento para usted es participar en un ensayo clínico del que no se dispone aquí, podría proponerle desplazarse a otro hospital para participar en un estudio concreto.

¿Qué ventajas puede tener participar en un ensayo? ¿No sería mejor seguir siempre el tratamiento establecido y no experimentar con los pacientes?

Para la paciente, la participación en un ensayo asegura, en primer lugar, que su tratamiento va a ser controlado de forma estricta en todos los pasos: desde la preparación y el control de la medicación hasta el seguimiento y los estudios diagnósticos que se realicen. Esta ventaja es aplicable a todos los ensayos clínicos dada la necesidad de que se desarrollen siguiendo un protocolo muy bien definido. En segundo lugar,  la participación en un ensayos puede permitir a algunas pacientes tener acceso a tratamientos novedosos a los que no podría acceder de otra manera, y que pueden ser beneficiosos para su enfermedad (aunque esto no necesariamente ocurre). Es por tanto una oportunidad (no una seguridad) de mejora en el tratamiento. Esta razón es especialmente importante en pacientes con mal pronóstico o con menos opciones de tratamiento, en las que el ensayo es con frecuencia la mejor opción. Por último, pero quizá es lo principal, la paciente participa en el desarrollo de los tratamientos para las pacientes que vengan después, y se puede sentir así una parte (la más importante) del esfuerzo común para mejorar el pronóstico de su enfermedad.

Para el sistema sanitario y el centro hospitalario en el que se realizan ensayos también hay ventajas: los profesionales se mantienen al día y conocen los nuevos fármacos o esquemas de tratamiento desde el principio, la asistencia se hace de forma más rigurosa y el equipo de médicos participa, habitualmente de forma conjunta con muchos otros centros, en la generación de nuevo conocimiento y en el avance del tratamiento. Normalmente los centros más prestigiosos son aquellos en los que más y mejores ensayos clínicos se realizan. Así que en general los médicos, y concretamente los oncólogos, consideramos que si una paciente cumple los criterios necesarios para participar en un ensayo clínico y no hay otras circunstancias que lo impidan es nuestra obligación ofrecérselo.

Para la sociedad los principales beneficios son el desarrollo de nuevos tratamientos, la mejora progresiva del pronóstico y la posibilidad, cuando los tratamientos son similares, de decidir qué tratamiento es preferible (por ser menos tóxico o menos costoso).

¿Qué inconvenientes puede tener participar en un ensayo clínico?

Uno de los inconvenientes es que quizá la participación en el ensayo pueda suponer más pruebas y visitas médicas, porque habitualmente es necesario un control más estrecho de la enfermedad y los efectos secundarios. Esto puede suponer un esfuerzo extra en la carga de la enfermedad para algunas pacientes. En segundo lugar, el tratamiento nuevo puede no ser mejor que el habitual o incluso podría ser algo peor en casos concretos. Siempre hay alguna incertidumbre en los resultados del estudio (recordemos que su objetivo es contestar a una pregunta), aunque se toman todas las medidas para que la incertidumbre no repercuta en las pacientes y existen valoraciones intermedias que permiten detener un ensayo clínico si los resultados no son los adecuados. Por último, en ensayos con fármacos que se usan por primera vez en humanos (los llamados ensayos fase I) los efectos secundarios pueden ser menos conocidos, aunque estos ensayos, que son más experimentales, se realizan normalmente en entornos de investigación más controlados (unidades específicas de ensayos fase I).

¿Cómo se controla que el ensayo clínico se lleve a cabo correctamente? ¿Qué medidas de seguridad se toman?

La regulación legal de los ensayos clínicos es muy estricta para asegurar que los riesgos de las pacientes sean mínimos y que se preserven todos sus derechos y las normas éticas básicas (voluntariedad, libertad de elección en todo momento, confidencialidad, control de los posibles conflictos de intereses, no perjuicio para las pacientes, beneficio científico, etc). Cuando su médico le ofrece un ensayo clínico, éste ha sido aprobado previamente por la Agencia Española del Medicamento (dependiente del Ministerio de Sanidad) y por el Comité de Etica e Investigación clínica de su hospital. El investigador principal (el médico responsable del estudio en cada centro) y el Servicio al que pertenece el médico que se lo ofrece también ha valorado que, desde su punto de vista, el ensayo es una buena opción y ha aceptado su participación.

Por otra parte, durante el desarrollo del ensayo clínico se controla de forma estricta la toxicidad en todos los centros que participan y existen comités de monitorización o control que permiten detener el ensayo si se puede responder claramente a la pregunta o si existe la posibilidad de perjuicio para las pacientes.

¿Quién decide qué ensayo clínico se realiza y cómo se hace? ¿Qué quiere decir la fase de un ensayo?

El promotor de un ensayo o un estudio clínico puede ser una persona (un investigador), un grupo cooperativo (una asociación científica de oncólogos u otros especialistas dedicados a un tema concreto) o una empresa farmacéutica que está desarrollando un nuevo medicamento. Es el promotor junto con los investigadores el que decide qué diseño debe tener un estudio. Al diseño final de un ensayo para probar un nuevo fármaco o una combinación de fármacos se llega normalmente después de estudios experimentales extensos, incluyendo una fase de investigación animal (preclínica). Con esos datos, el medicamento o la combinación se prueban por primera vez en humanos en los estudios fase I. Estos estudios se realizan en pocos pacientes y en centros de investigación seleccionados, generalmente cuando las pacientes no tienen otras opciones de tratamiento. Si el tratamiento es tolerable o/y se detecta actividad, se realizan estudios fase II, en los que se evalúa la eficacia del tratamiento en un grupo mayor de pacientes, comprobándose así si “funciona” o no para una enfermedad determinada. Este tipo de estudios habitualmente se realizan en distintos tumores o situaciones y son menos complejos que los fase I. Por último, si la actividad del tratamiento se considera buena, solo o en combinación con otros fármacos, se realizan ensayos fase III, en los que se compara el nuevo tratamiento con el tratamiento habitual (o más frecuentemente, el tratamiento habitual con o sin el nuevo tratamiento añadido). Existen también estudios que se realizan una vez que el medicamento está ya aprobado: estos estudios fase IV se realizan generalmente para aumentar la información sobre el medicamento y así aclarar aspectos concretos de seguridad, efectos secundarios o pauta más conveniente de tratamiento.

 

¿Por qué me ofrecen participar en un ensayo clínico justo ahora, antes de empezar el tratamiento, que es cuando más dudas tengo?

El ensayo clínico va dirigido a contestar una pregunta concreta sobre el tratamiento. Para poder interpretar correctamente los resultados, todas las pacientes deben tratarse de la misma manera desde el principio. Sabemos que con frecuencia el momento de proponerlo supone un estrés añadido para la paciente, pero no hay otra forma de hacerlo, y usted dispondrá del tiempo y la información que necesite para decidir si prefiere o no participar en él.

¿Por qué me ofrecen un ensayo clínico a mí y no a otras personas?

Para que puedan responder de forma clara a las preguntas que se plantean, los ensayos clínicos están dirigidos a grupos concretos de pacientes, con un determinado tipo de tumor y una determinada situación de la enfermedad. Por otra parte, para preservar la seguridad del paciente, se establecen limitaciones que impiden que puedan participar aquellas personas que tienen un riesgo aumentado de tener complicaciones (por ejemplo con insuficiencia cardiaca o con una enfermedad hepática grave o con un riesgo cardiovascular alto). Así que solo algunas pacientes en buen estado y con unas características concretas de su enfermedad pueden ser seleccionadas para participar en cadaestudio. Su médico es el responsable de valorar si la participación en un ensayo clínico es posible y, si siendo posible, es adecuada para usted. Por tanto, cuando se lo ofrece es porque ha valorado que usted (y no otra persona) es una buena candidata para participar. Si acepta participar o muestra interés en hacerlo es posible que sean necesarias algunas pruebas adicionales para comprobar que todo está bien y dar el sí definitivo para su inclusión.

Entonces, al final, ¿qué debo hacer si el médico me propone recibir tratamiento dentro de un ensayo clínico?

Lo primero que debe saber es que la participación en un ensayo clínico es totalmente libre y voluntaria. No tiene obligación de participar: es una opción que el médico le ofrece porque lo considera adecuado o preferible en su caso particular, pero usted puede tomar o no tomar esa opción y seguir el tratamiento convencional.

Lo segundo que debe saber, normalmente preguntando a su oncólogo, es en qué consiste el tratamiento y el seguimiento del estudio y cuales serían las alternativas si no fuera incluida en el ensayo. Como con cualquier tratamiento, debería también saber qué efectos secundarios puede esperar.

Teniendo claro todo eso, finalmente tiene que tomar una decisión. Solo debe participar si ve claro el hacerlo. Si no, es mejor que reciba el tratamiento convencional. No necesita dar explicaciones ni al médico ni a nadie cuando rechaza un ensayo clínico o cuando decide abandonarlo: simplemente tiene que decirlo y sopesar las alternativas con su médico.