El Servicio de Radioterapia es integrante del equipo multidisciplinario (Unidad de Mama) en la atención del cáncer de mama. El objetivo de esta sección es aportar los aspectos prácticos, que permitan entender la función y finalidad de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de mama, describiendo las etapas más resaltantes que viven las pacientes y sus acompañantes.
Comenzamos definiendo la radioterapia como el tratamiento con radiaciones ionizantes sobre células tumorales. La radioterapia actúa produciendo daño en la molécula del ADN por lo tanto las células serán incapaces de dividirse, permitiendo la disminución del tamaño tumoral en los casos no operables y principalmente disminuyendo la reaparición de lesiones en la mama tratada con cirugía , llamadas recaídas o recidivas locales.
Así la cirugía y la radioterapia son los tratamientos realizados a nivel local en la mama y áreas de drenaje linfático (ganglios) que permiten reducir la tasa de recaída loco regional y mejorar la supervivencia. Los tratamientos sistémicos administrados en oncología médica (la quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia) pretenden otro objetivo: evitar el proceso de metástasis (enfermedad a distancia de la mama, en otros órganos) aunque también permitan la disminución del tamaño tumoral (o su desaparición) en la mama y en la axila.
La indicación (“¿cuándo hay que utilizarla?”) de radioterapia está basada en la individualización de cada caso, desde el diagnóstico clínico-patológico y por los estudios imágenes (mamografía, ecografía, TAC ,RMN, GG óseo, etc) clasificando en estadios y otras clasificaciones de gran utilidad permitiendo la decisión adecuada en lo que se refiere a área o volumen, dosis , tiempo y modalidades de tratamiento. Podría parecernos que la dosis de tratamiento son iguales para todos pero en realidad se ajustan a cada situación médica para lograr un resultado óptimo.
De la clasificación por localización, lesiones localizadas o avanzadas, con adenopatías axilares o sin adenopatías axilares , con o sin metástasis, por estadios anatomo-patológicos y considerando otros factores, se sigue que la radioterapia está indicada en los estadios precoces o localizados como tratamiento radical hasta los estadios más avanzados y en algunas situaciones como tratamiento paliativo.
En la figura No1 representa un esquema de las indicaciones y la secuencia de radioterapia asociada con otras especialidades, observándose que puede indicarse radioterapia como única modalidad de tratamiento, asociada con quimioterapia antes de la cirugía, radioterapia posterior a la cirugía ya sea con quimioterapia preoperatoria o con quimioterapia postoperatoria
Fig No1 Indicaciones de radioterapia y su relación con otras modalidades de tratamiento como la cirugía y quimioterapia
En los últimos 10ª la radioterapia ha experimentado un cambio y avance tecnológico hasta conseguir una radioterapia conformada, basada en imágenes de TAC, PET, RMN o la fusión de ellos, dosimetría en tres dimensiones, histogramas de dosis-volumen y tratamientos con aceleradores lineales multienergéticos con conformación dinámica de los campos de tratamiento, intensidad modulada del haz con sistemas de control con imagen portales o tomográficas como la tomo terapia, el uso de radioterapia intraoperatoria, intersticial de alta tasa de dosis. Todos estos cambios han provocado una variación cualitativa y cuantitativa en la utilización de la radioterapia externa e interna en el tratamiento del cáncer de mama.
Por lo tanto en el momento de asistir a la consulta en radioterapia, además de considerar las etapas de diagnósticos y tratamientos que ya se han realizado o que se están realizando gracias al manejo multidisciplinario en la unidad de mama guiado por las recomendaciones nacionales e internacionales según su situación médica, tenemos que considerar los factores que condicionan las indicaciones de radioterapia diseñando un tratamiento adecuado. En cuanto a campos de tratamiento, energías, esquema de días a asistir.
Ejemplo de ello son las siguientes situaciones:
1) Radioterapia después de una cirugía conservadora de la mama , con quimioterapia etc, antes o después de operada según sea la clasificación o estado particular se tratara la mama afectada, el lecho donde estaba la lesión y los ganglios linfáticos una vez por día durante 6 semanas.
2) Radioterapia después de una mastectomía radical , con quimioterapia etc, antes o después de operada con o sin reconstrucción según sea la clasificación o estado particular se tratara la pared costal , el lecho donde estaba la lesión y los ganglios linfáticos una vez por día durante 5 semanas.
El proceso de radioterapia se puede dividir en las siguientes etapas o fases, cada una tan importante como la otra, porque son dependientes y consecuencia una de la otra. Este proceso se inicia en la consulta médica con el médico oncólogo radioterápico y termina en el seguimiento por 5-10ª del tratamiento recibido. En la tabla No1 resumen las etapas de la atención en Radioterapia y en la figura No2 se representa de manera grafíca la secunecia de estas etapas
| ETAPAS |
1 ETAPAPRIMERA CONSULTA MEDICA
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2 FASE: PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO
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3FASE: TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA
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| 4 FASE: SEGUIMIENTO MEDICO segun las recomendaciones nacionales-internacionales. |
Tabla No1 Etapas de la atención en Radioterapia
Fig No2 CIRCUITO Y ETAPAS DE ATENCION EN RADIOTERAPIA.
Entre las consideraciones útiles que me gustaría transmitir están:
Primera Fase:En la Consulta Médica:
- Uno de sus objetivos es colaborar en la compresión que el cáncer de mama es una enfermedad individual tanto en el padecimiento como en el tratamiento, aunque al hablar de ello parece que todo es igual. Transmitir la conclusión sobre el beneficio de los tratamientos actuales: Ya que han demostrado ser mejores que en el pasado y por lo tanto es necesario que se cambie la manera de vivirlos y ayudar a entender cómo es el proceso de radioterapia en el proceso personal de enfermedad-tratamiento y salud donde se trabaja individualmente y en grupo los aspectos físicos, intelectuales, emocionales y espirituales.
- Es importante valorar algunos aspectos físicos: el tipo y estado de la zona y de la piel después de cirugía y/o quimioterapia, la presencia de seromas,linfaedema , los síntomas de dolor y limitación del el hombro , infecciones locales, etc
- Se responde a la pregunta de Cuando se debe comenzar la radioterapia: En caso de irradiación posterior a la cirugía se recomienda comenzar en los 6 meses siguientes de la intervención y si la paciente ha recibido quimioterapia puede comenzar a las 15días- 1 mes hasta 2meses de haber terminado la quimioterapia.En el momento de la consulta se toman en cuenta estas fechas para programar la sesión de simulación y estimar el dia del primer tratamiento.
- Se asigna la fecha y sesión de simulación , este paso es importante porque en esta etapa se consigue la inmovilización confortable que permite la reproducibilidad sin errores de posicionamiento durante todo el tiramiento el cual se realiza todos los días, (los cinco días de la semana), la duración de la sesión de simulación es igual a la sesión de tratamiento de 10a 15 min
- Es importante explicar que la radioterapia externa se realiza en una maquina llamada Acelerador Lineal que produce radiaciones en un área protegida y segura, que solo afectaran a la paciente en tratamiento y que ningún familiar corre peligro.
- Es un tratamiento diario que puede durar entre 10 a 33 días según sea las recomendaciones en cada caso.
Segunda Fase: En la Planificación del tratamiento:
- La simulación es realizada en un área donde se encuentra un scanner o TAC específico para simulaciones de radioterapia. Ver Fig No3.
- El Técnico en radioterapia es el responsable en esta sesión de explicar, realizar tantoel molde individual de umbilicación que no es doloroso, como hacer la tomografía de localización con sus respectivos puntos de referencia. Ver figura No3. (La enfermera y el médico pueden estar en esta sesión según lo requiera la situación médica).
- Es importante recalcar que no se utilizara contraste endovenoso en esta etapa al menos que sea indicado por el medico oncólogoradioterápico tratante.
- Al finalizar la piel será tatuada con 3 puntos del tamaño de una punta de un alfiler, con molestias leves teniendo en cuenta la suceptibilidad del dolor de cada paciente.
- Una vez finalizada la sesión de simulación la paciente esperara la llamada de secretaria para confirmar fecha y hora del inicio del tratamiento.
- El técnico transfiere esa tomografía al departamento de física donde comienza una nueva etapa que es la planificación del tratamiento .
Fig No3: Simulación en Radioterapia
La etapa de planificación se caracteriza por involucrar a médicos especialistas, radio físicos, dosimetrista y técnicos debido a que se realizan varias acciones como son se la delimitación y contorno de las áreas de tratamiento mama, pared torácica, regiones ganglionares y órganos a riesgo como pulmón, corazón, esófago, medula cabeza humeral ipsilateral,mama contralateral, se eligen la dosis, las fracciones diarias y las semanas de tratamiento, la técnica de irradiación como radioterapia conformada, intensidad modulada, tipo de haz como fotones, electrones, dosis , unavez verificado todo esta planificación se programara el día del inicio del tratamient. Esta etapa puede tardar días a dos semanas.Ver. figura No 4.
Fig No 4 Planificación del tratamiento .
Tercera Fase: En el periodo de tratamiento:
- El primer día es un día especial debido a que se tienen muchas expectativas que serán resueltas a medida que se avanza
- Se realiza en un acelerador Lineal. Ver Fig No5
- La sesión dura unos 10-30 minutos porque se realizan unas radiografías de verificación de los datos realizados tanto en la simulación como en la planificación, una vez comprobado se inicia el tratamiento.
- El periodo de tiempo puede ser de 10 a 33 días. El horario de tratamiento sera acordado entre el paciente-familia y disposición del área de tratamiento con los técnicos. Durante esta etapa se realizaran placas en acelerador lineal para verificar que todo se mantiene sin alteración y si ocurriera alguna eventualidad médica ajustar el
- Cada semana la enfermera/médico evalúa los efectos secundarios, entregando y verificando las recomendaciones generales y locales
- Los técnicos, enfermeras y médicos, psicólogos, secretaria están para atender a pacientes y acompañantes durante toda la radioterapia.
- El informe final es un resumen de la historia oncológica,del tratamiento, evolución tolerancia y recomendaciones, propuesta de seguimiento posterior, entregado al finalizar esta etapa.
Fig. No5 Esquema de un acelerador lineal
He dejado para el final de esta sección dos aspectos fundamentales para pacientes y a acompañantes como son los posibles efectos secundarios y las recomendaciones para el cuidado en este periodo.
EFECTOS SECUNDARIOS:
Los efectos secundarios se pueden dividen en efectos secundarios agudos (aquellos que ocurren en los primeros seis meses) y los efectos secundarios crónicos (los que ocurren después de seis meses a años).
Actualmente los efectos secundarios en general son pasajeros y desparecen al poco tiempo de terminar el tratamiento, los efectos sobre la piel son los más llamativos para las pacientes.
Se consideran factores como el tipo de piel, los efectos cutáneos posterior a cirugía y quimioterapia, foto sensibilidad, otras enfermedades. Suelen comenzar entre la 3er a 4a semana de tratamiento.
Siempre consulte para mejorar su situación con su médico para indicar un tratamiento específico. Muchos de estos efectos se pueden controlar con medicación y otras medidas.
Los efectos secundarios por orden de frecuencia son:
- Irritación de la piel que va desde enrojecimiento hasta una reacción de descamación hacia el final del tratamiento.Sobre todo en áreas de axilas , surco submamario,cuello.
- Dolor leve con la palpación en el seno o en la pared torácica, esto mejora lentamente con el paso del tiempo.
- Hinchazón leve a moderada del seno
- Cansancio leve que en general mejora al mes o a los dos meses después de terminar el tratamiento
- Dolor en el hombro por la posición de tratamiento.
Después de que se resuelven los efectos secundarios a corto plazo de la radioterapia pueden aparecer otros algunos meses más tarde como son:
- Dureza en el área de la cirugía o en toda la mama.
- Cambio del tono de la piel, aparición pocas veces de vasos sanguíneos finos visibles.
- En las radiografías de tórax de control se puede observas áreas cicatrices en una parte del pulmón justo debajo del seno.
- Tos no productiva, seca
- Hinchazón de la mano o el brazo, llamada linfedema que depende del tipo cirugía y la irradiación
- Cambios en la posición de la reconstrucción mamaria.
- Con ecografía, radiología se evalúan funcionamiento cardiaco sobre todo en cáncer de mama izquierda para evaluar alguna alteración aunque actualmente son poco comunes debido a las técnicas modernas de radioterapia.
LAS RECOMENDACIONES PARA PACIENTES EN TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA
AREA DE TRATAMIENTO MAMA
Son numerosos los consejos y recomendacionespreventivas para retrasar y minimizar los efectos secundarios a continuación se enumeran consejos prácticos y simples resultado de la recopilación bibliográfica.Las dividiremos en recomendaciones generales y locales.
RECOMENDACIONES GENERALES:
- De cada día Tome un tiempo para descansar y recuperarse.
- Solicite y acepte apoyo para cualquier duda o situación que le preocupe
- Tenga voluntad para seguir por este periodo una dieta balanceada adecuada para su edad y situación clínica, tomar liquido: agua u otros, unos 2 litros diarios.
- Consulte con su médico si usa o quisiera utilizar suplementos alimenticios, vitaminas, antioxidantes, vacunas etc.
RECOMENDACIONES LOCALES PARA EL CUIDADO DE LA PIEL: Las lesiones de la piel localizadas en el área de tratamiento pueden aparecer a partir de la 2da-3er semana de iniciar la radioterapia
A.HIGIENE DIARIA:
- Lavar toda el área por lo menos un vez al día con agua templada , (evitar temperatura muy frías como muy calientes)
- Utilizar jabón neutro y secar con cuidado –suavidad sin frotar.
- El uso de desodorantes, depilación y otras dudas: preguntar a enfermería/medico
B: USO DE CREMAS-EMULSIONES-LOCIONES
- Se recomendará un tipo de emulsión o loción según su tipo de piel.
- Colocar dos-tres veces al día.
- VENIR AL TRATAMIENTO CON LA PIEL LIMPIA , SIN CREMAS
C. OTROS:
- Use ropa preferiblemente cómoda,confortable, tejidos suaves, cuando esté en su hogar la zona de tratamiento debe estar lo más aireada posible , si lo prefiere sin sujetador o prótesis móviles.
- El uso de gasas de algodón en surco submamario, región axilar y por detrás de la prótesis, etc según recomendación de enfermera o médico.
- EVITAR exposición al sol y a espacios con sustancias irritantes, fríos o calientes (saunas, piscinas), si tiene que hacerlo consulte cual es tipo de protección que necesita.
- Ejercicios para el hombro de la mama operada: Una vez al día, durante 15 minutos (los recomendados por el servicio de rehabilitación, recuerde:)
- Subir y bajar las manos por la pared (ej. limpiar cristales)
- Hacer el péndulo con ambos brazos (ej. secarse la espalda con una toalla)
- Llevarse las manos a la nuca o cuello y después a la espalda (ej. Abrocharse le sujetador, secarse el cabello)