RADIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE MAMA

El  Servicio de Radioterapia es integrante del equipo multidisciplinario (Unidad de Mama) en la atención del cáncer de mama. El objetivo de esta sección  es aportar los aspectos prácticos, que permitan  entender  la función y  finalidad de la radioterapia en el tratamiento  del  cáncer de mama, describiendo las etapas más resaltantes que viven  las pacientes y sus  acompañantes.

Comenzamos definiendo  la radioterapia  como el tratamiento con radiaciones ionizantes  sobre células  tumorales. La radioterapia actúa  produciendo  daño en la molécula del ADN por lo tanto  las células serán  incapaces de dividirse, permitiendo la  disminución del  tamaño  tumoral en los casos no operables y principalmente  disminuyendo la reaparición  de  lesiones en  la mama  tratada con cirugía , llamadas recaídas o  recidivas locales.

Así  la cirugía y la radioterapia  son los tratamientos realizados a nivel local en  la mama y áreas de drenaje linfático (ganglios)  que permiten reducir la tasa de recaída loco regional y  mejorar  la supervivencia. Los tratamientos  sistémicos  administrados en oncología médica (la  quimioterapia, hormonoterapia, inmunoterapia) pretenden otro objetivo:  evitar el proceso de metástasis (enfermedad a distancia de la mama, en otros órganos)  aunque también permitan la disminución del  tamaño  tumoral (o su desaparición) en la mama y en la axila.

La indicación   (“¿cuándo hay que utilizarla?”) de radioterapia está basada en la individualización de cada caso,  desde el  diagnóstico clínico-patológico  y por los estudios   imágenes (mamografía, ecografía, TAC ,RMN, GG óseo, etc) clasificando en estadios y otras  clasificaciones de gran utilidad   permitiendo  la decisión adecuada en lo que se refiere a  área o volumen, dosis , tiempo y modalidades de tratamiento. Podría parecernos  que la dosis de tratamiento son iguales para todos pero en realidad  se ajustan a cada  situación médica  para lograr  un resultado óptimo.

De la clasificación por localización, lesiones localizadas o avanzadas, con  adenopatías axilares o  sin adenopatías axilares , con  o  sin metástasis, por estadios anatomo-patológicos y considerando otros factores,   se sigue que la radioterapia está indicada en los estadios precoces o localizados como tratamiento radical  hasta los estadios más  avanzados  y en  algunas situaciones como tratamiento  paliativo.

En la figura No1 representa un esquema de las indicaciones  y  la secuencia de radioterapia asociada con otras especialidades, observándose que puede indicarse radioterapia  como única modalidad de tratamiento, asociada con  quimioterapia antes de la cirugía, radioterapia posterior a la cirugía  ya sea con  quimioterapia preoperatoria o con  quimioterapia postoperatoria

Fig  No1 Indicaciones de radioterapia y su relación con otras  modalidades de tratamiento como la cirugía y quimioterapia

En los  últimos 10ª la radioterapia  ha experimentado un cambio y avance tecnológico hasta conseguir una radioterapia  conformada, basada en imágenes de TAC, PET, RMN o la fusión de ellos, dosimetría  en tres dimensiones, histogramas de dosis-volumen y tratamientos con aceleradores lineales  multienergéticos con  conformación dinámica de los campos de tratamiento, intensidad modulada del haz con  sistemas de control con  imagen portales  o  tomográficas como la tomo terapia, el  uso de radioterapia intraoperatoria, intersticial de alta tasa de dosis. Todos estos cambios  han  provocado una variación  cualitativa y cuantitativa en la utilización  de la radioterapia externa e interna en el tratamiento del cáncer de mama.

Por lo tanto en el momento de asistir a la consulta en radioterapia, además de considerar  las etapas de diagnósticos y tratamientos  que ya se han  realizado o que  se están  realizando  gracias al  manejo multidisciplinario en la unidad de mama  guiado por las recomendaciones nacionales e internacionales  según su situación médica,  tenemos que considerar los factores  que condicionan las indicaciones  de radioterapia  diseñando   un tratamiento adecuado. En cuanto a campos de tratamiento,  energías, esquema de días a asistir.

Ejemplo  de ello  son las siguientes situaciones:

1) Radioterapia después de una  cirugía conservadora de la mama , con  quimioterapia etc, antes o después de operada  según sea  la clasificación o estado particular  se tratara la mama afectada, el lecho  donde estaba la lesión y los ganglios linfáticos una vez por día durante 6 semanas.

2) Radioterapia después de una  mastectomía radical , con  quimioterapia etc, antes o después de operada con  o sin reconstrucción   según sea  la clasificación o estado particular  se tratara la pared costal , el lecho  donde estaba la lesión y los ganglios linfáticos una vez por día durante  5 semanas.

El proceso de radioterapia se puede dividir en las siguientes  etapas o fases, cada una tan importante como  la otra, porque son  dependientes  y consecuencia una de la otra. Este proceso se inicia en la consulta médica con el médico oncólogo  radioterápico  y termina en el seguimiento  por 5-10ª del tratamiento recibido. En la  tabla No1  resumen las etapas de la atención en  Radioterapia y en la figura No2 se representa  de manera grafíca  la secunecia de estas etapas

Tabla No1 Etapas de la atención en  Radioterapia

Fig  No2       CIRCUITO Y ETAPAS  DE ATENCION EN RADIOTERAPIA.

Entre las consideraciones útiles que me gustaría transmitir están:

Primera  Fase:En la Consulta Médica:  

1. Uno de sus objetivos es colaborar en la compresión que el cáncer de mama es   una enfermedad individual tanto en el padecimiento  como en el tratamiento, aunque al  hablar de ello parece que todo  es igual. Transmitir  la conclusión sobre  el beneficio de los tratamientos actuales: Ya que han demostrado ser  mejores que en el pasado y por lo  tanto es necesario que se  cambie  la manera de vivirlos y ayudar a  entender  cómo es el proceso de radioterapia en  el  proceso personal de enfermedad-tratamiento y salud donde se trabaja individualmente y en grupo los aspectos físicos, intelectuales, emocionales y espirituales.
2. Es importante valorar algunos aspectos físicos: el tipo y estado de la zona y  de la piel  después de  cirugía y/o  quimioterapia, la presencia de seromas,linfaedema , los síntomas  de dolor y limitación del el hombro , infecciones locales, etc
3. Se responde a la pregunta de Cuando se debe comenzar la radioterapia:   En caso de   irradiación posterior a la cirugía  se recomienda  comenzar en los 6 meses siguientes de la intervención y si la paciente ha recibido quimioterapia  puede comenzar a las 15días- 1 mes hasta  2meses de haber terminado la quimioterapia.En el momento de la consulta se toman en cuenta estas fechas para programar  la sesión de simulación y estimar el  dia del primer tratamiento.
4. Se asigna la fecha  y sesión de simulación , este  paso es  importante porque en esta etapa se consigue la inmovilización confortable  que permite la reproducibilidad sin errores de posicionamiento durante todo el tiramiento  el cual se realiza todos los días, (los cinco días de la semana), la duración de la  sesión  de  simulación  es igual  a la sesión  de  tratamiento de 10a 15 min
5. Es importante explicar que la radioterapia externa se realiza en una maquina llamada Acelerador Lineal que produce radiaciones en un área protegida y segura, que solo afectaran a la paciente en tratamiento y que ningún familiar corre peligro.
6. Es un tratamiento diario que puede durar entre 10 a 33 días según sea las recomendaciones  en cada caso.

Segunda   Fase: En la Planificación del tratamiento:

1. La simulación es realizada en un área donde se encuentra un scanner o  TAC específico para simulaciones de radioterapia. Ver Fig No3.
2. El Técnico en radioterapia es el responsable en esta sesión de explicar, realizar  tantoel molde individual de umbilicación que no es doloroso, como  hacer la tomografía de localización con sus respectivos puntos de referencia. Ver figura No3. (La enfermera y el médico pueden estar en esta  sesión según lo requiera la situación médica).
3. Es importante recalcar que no se utilizara contraste endovenoso  en  esta etapa  al menos que sea indicado por el medico oncólogoradioterápico tratante.
4. Al finalizar la piel será tatuada con 3 puntos del tamaño de una punta de un alfiler, con molestias leves teniendo en cuenta la suceptibilidad  del  dolor de  cada paciente.
5. Una vez finalizada la sesión de simulación la paciente esperara la llamada de secretaria para confirmar fecha y hora del inicio del tratamiento.
6. El técnico transfiere esa tomografía al departamento de física donde comienza  una nueva etapa que es la planificación del tratamiento .

Fig No3:  Simulación en Radioterapia

La etapa de planificación se caracteriza por involucrar  a médicos especialistas, radio físicos, dosimetrista y  técnicos debido  a  que se realizan varias acciones como son  se la delimitación y contorno de  las áreas de tratamiento mama, pared torácica, regiones ganglionares  y órganos  a riesgo como  pulmón, corazón,  esófago, medula cabeza  humeral ipsilateral,mama contralateral, se eligen la dosis, las fracciones diarias y las semanas de tratamiento,  la técnica  de irradiación como  radioterapia conformada, intensidad modulada, tipo de haz como  fotones, electrones, dosis , unavez verificado todo esta planificación se programara el  día del inicio del tratamient. Esta etapa puede tardar días a dos semanas.Ver. figura No 4.

Fig No 4 Planificación del  tratamiento .

Tercera Fase: En el periodo de tratamiento:

1. El primer día es un día especial debido  a que se tienen muchas  expectativas que serán  resueltas a medida  que se avanza
2. Se realiza en un acelerador Lineal. Ver Fig No5
3. La sesión dura unos 10-30 minutos porque se realizan unas radiografías de verificación de los datos realizados tanto en la simulación como en la planificación, una vez comprobado  se inicia el tratamiento.
4. El periodo de tiempo puede ser de 10 a 33 días. El  horario de tratamiento sera acordado entre el  paciente-familia y disposición del área de tratamiento con los técnicos.   Durante esta etapa se realizaran  placas en acelerador lineal  para verificar que todo se mantiene sin alteración y si ocurriera alguna eventualidad  médica ajustar el
5. Cada semana la enfermera/médico evalúa los efectos secundarios, entregando y verificando las  recomendaciones  generales y locales
6. Los técnicos, enfermeras y médicos, psicólogos, secretaria están para atender  a pacientes  y acompañantes  durante toda la radioterapia.
7. El informe final es un resumen de la historia oncológica,del tratamiento, evolución tolerancia  y recomendaciones, propuesta de seguimiento posterior,  entregado  al finalizar esta etapa.

Fig. No5  Esquema de un acelerador lineal

He dejado para el final de esta sección  dos aspectos fundamentales para pacientes y a acompañantes como son los posibles  efectos secundarios y las recomendaciones para el  cuidado en este periodo.

EFECTOS SECUNDARIOS:

Los efectos secundarios se pueden  dividen en efectos secundarios  agudos  (aquellos que  ocurren  en los primeros seis meses) y los efectos secundarios crónicos (los que ocurren después de seis meses a años).

Actualmente los efectos secundarios en general son pasajeros y desparecen  al poco tiempo de terminar  el tratamiento,  los efectos sobre la piel son los más llamativos para las pacientes.

Se consideran  factores  como  el tipo de piel, los efectos cutáneos  posterior a cirugía y quimioterapia, foto sensibilidad, otras enfermedades. Suelen comenzar entre la 3er a 4a semana de tratamiento.

Siempre consulte para mejorar su  situación con su médico para indicar   un tratamiento específico. Muchos de estos  efectos   se pueden controlar con  medicación y  otras medidas.

Los efectos secundarios por orden  de frecuencia  son:

1. Irritación de la piel  que va desde enrojecimiento hasta  una reacción  de descamación hacia el final  del tratamiento.Sobre todo en áreas de axilas , surco submamario,cuello.
2. Dolor leve con la palpación en el seno o en la pared torácica, esto mejora lentamente con el paso  del tiempo.
3. Hinchazón leve a moderada  del seno
4. Cansancio leve que en general mejora al mes o a los dos meses después  de terminar el tratamiento
5. Dolor en el hombro por la posición de tratamiento.

Después de que se resuelven   los efectos secundarios a corto plazo de la radioterapia pueden aparecer otros algunos meses más tarde como  son:

1. Dureza en el área de la cirugía o en toda la mama.
2. Cambio del tono de la piel, aparición  pocas veces de vasos sanguíneos finos visibles.
3. En las radiografías de tórax de control se puede observas áreas cicatrices en una parte del pulmón justo debajo del seno.
4. Tos no productiva, seca
5. Hinchazón de la mano o el brazo, llamada linfedema que depende del tipo cirugía  y la irradiación
6. Cambios en la posición de la reconstrucción mamaria.
7. Con ecografía, radiología se evalúan funcionamiento cardiaco  sobre todo en cáncer de mama izquierda para evaluar  alguna alteración aunque actualmente son poco comunes debido a las técnicas modernas de radioterapia.

LAS RECOMENDACIONES PARA PACIENTES  EN  TRATAMIENTO  CON RADIOTERAPIA

AREA DE TRATAMIENTO   MAMA

Son numerosos los consejos y recomendacionespreventivas para retrasar y minimizar los efectos secundarios  a continuación se enumeran consejos prácticos y simples  resultado de la recopilación bibliográfica.Las dividiremos en recomendaciones generales y  locales.

RECOMENDACIONES GENERALES:

1. De cada día Tome un tiempo para descansar y recuperarse.
2. Solicite y acepte apoyo  para cualquier duda o situación que le preocupe
3. Tenga voluntad para seguir por este periodo una dieta balanceada adecuada para su edad y situación clínica, tomar  liquido: agua u  otros,  unos 2 litros diarios.
4. Consulte con su médico si usa o quisiera utilizar suplementos alimenticios, vitaminas, antioxidantes, vacunas etc.

RECOMENDACIONES LOCALES PARA EL  CUIDADO DE LA PIEL:  Las lesiones de la piel localizadas en el  área de tratamiento pueden aparecer  a partir  de la 2da-3er semana de iniciar la radioterapia

A.HIGIENE DIARIA:

1. Lavar toda el área por lo menos un vez al día con agua templada , (evitar temperatura muy frías como muy calientes)
2. Utilizar jabón neutro y secar con cuidado –suavidad sin frotar.
3. El uso de desodorantes, depilación y otras dudas:  preguntar a enfermería/medico

B: USO DE CREMAS-EMULSIONES-LOCIONES

1. Se recomendará un tipo de emulsión o loción según su tipo de piel.
2. Colocar   dos-tres veces al día.
3. VENIR AL TRATAMIENTO CON  LA PIEL LIMPIA , SIN CREMAS

C. OTROS:

1. Use ropa  preferiblemente cómoda,confortable, tejidos suaves,  cuando esté en su hogar  la zona de tratamiento  debe estar  lo  más aireada posible , si lo prefiere sin sujetador o  prótesis móviles.
2. El uso de gasas de algodón en surco submamario, región axilar y por detrás de la prótesis, etc según recomendación de enfermera o  médico.
3. EVITAR exposición al sol  y a espacios  con sustancias irritantes, fríos o calientes (saunas, piscinas), si tiene que hacerlo  consulte cual  es tipo de protección  que necesita.
4. Ejercicios para el hombro  de la mama operada:   Una vez al día, durante  15 minutos (los recomendados por el servicio de rehabilitación, recuerde:)
   1. Subir y bajar  las manos por la pared (ej. limpiar cristales)
   2. Hacer el péndulo con ambos brazos (ej. secarse la espalda con  una toalla)
   3. Llevarse las manos a la nuca o cuello  y después  a la espalda (ej. Abrocharse le sujetador, secarse el  cabello)